Nghiên cứu Lâm sàng
Chủ nhật, 27/5/2018
HỖ TRỢ TUẦN HOÀN SAU PHẪU THUẬT TIM BẰNG BÓNG BƠM ĐỐI XUNG TRONG ĐỘNG MẠCH CHỦ
Tác giả: TS Hồ Huỳnh Quang Trí – Viện Tim TP HCM
Print E-mail
 
TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ và xác định yếu tố liên quan với tử vong của bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này.

Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu loạt ca lâm sàng trên những bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim được được hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ tại Viện Tim TP HCM từ 1/1/2013 đến 31/12/2015. So sánh các đặc điểm tuổi, giới, loại phẫu thuật, mổ cấp cứu hay không, phân suất tống máu thất trái trước mổ, nơi đặt bóng đối xung, chỉ số VIS và phải điều trị thay thế thận hay không của 2 nhóm tử vong và sống sót.

Kết quả: Có 49 bệnh nhân (23 nữ, tuổi trung bình 52,9 ± 13,4) được tuyển vào nghiên cứu. Số ca phẫu thuật van tim, phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn thuần và phẫu thuật bắc cầu mạch vành phối hợp van tim lần lượt là 30, 6 và 13. Thời gian lưu bóng đối xung trong động mạch chủ trung bình là 5,2 ± 2,6 ngày. Các biến chứng gồm 5 trường hợp giảm tiểu cầu nặng và 1 trường hợp chảy máu sau phúc mạc. Có 6 bệnh nhân chết đều do giảm cung lượng tim nặng kháng trị, ứng với tử vong trong bệnh viện là 12,2%. So với bệnh nhân sống sót, bệnh nhân chết có chỉ số VIS cao hơn và thường phải điều trị thay thế thận vì suy thận cấp vô niệu hơn.

Kết luận: Ở bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim, hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ có hiệu quả và ít biến chứng. Tử vong trong bệnh viện là 12,2%. Yếu tố liên quan với tử vong là tình trạng giảm cung lượng tim nặng kháng trị và không hồi phục.

Từ khóa: Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ; Phẫu thuật tim. 

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ được dùng trong lâm sàng lần đầu tiên vào năm 1968, để hỗ trợ tuần hoàn cho bệnh nhân choáng tim sau nhồi máu cơ tim cấp [1]. Sau đó không lâu, bóng bơm đối xung trong động mạch chủ được áp dụng vào phẫu thuật tim để cai tuần hoàn ngoài cơ thể và hiện nay phương tiện này được dùng phổ biến để hỗ trợ huyết động cho những bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim [2-4]. Tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh, hỗ trợ tuần hoàn sau phẫu thuật tim bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ đã được thực hiện từ hơn 10 năm nay. Mục tiêu của nghiên cứu dưới đây là đánh giá kết quả của phương pháp điều trị này và xác định các yếu tố liên quan với tử vong trong bệnh viện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Hồi cứu loạt ca lâm sàng, có phân tích so sánh. Đối tượng là những bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim được hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ tại Viện Tim TP HCM từ ngày 1/1/2013 đến ngày 31/12/2015.

Máy bơm đối xung được dùng là máy hiệu Datascope CS100. Chúng tôi dùng bóng hiệu Maquet (7,5F) với 2 cỡ là số 34 dành cho bệnh nhân có chiều cao 150-162 cm và số 40 dành cho bệnh nhân có chiều cao trên 162 cm. Bóng được đặt qua đường động mạch đùi, chiều dài của đoạn được luồn qua da vào bên trong được ước tính bằng khoảng cách từ chỗ chích vùng bẹn đến góc tạo thành bởi đầu và thân của xương ức. Sau khi đặt và mỗi ngày sau đó, vị trí đầu bóng được kiểm tra trên phim X-quang ngực. Bóng được kéo ra hoặc đẩy vào sao cho đầu bóng nằm ở đoạn đầu của động mạch chủ ngực xuống.

Tất cả bệnh nhân được điều trị chống đông bằng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch với liều đủ để đạt aPTT trong khoảng 1,5-2,5 lần chứng. Lòng trong của bóng đối xung được giữ thông với dung dịch muối sinh lý pha heparin (2500 đơn vị/500 ml), truyền liên tục 3 ml/giờ qua bơm tiêm điện. Bệnh nhân đang thở máy không hợp tác được cho dùng thuốc an thần và liệt cơ khi cần. Tình trạng các đầu ngón chân (màu sắc, ấm hay lạnh) bên đặt bóng đối xung được điều dưỡng phụ trách ghi nhận mỗi giờ. Mạch mu bàn chân và mạch mắt cá bên đặt bóng đối xung được bác sĩ kiểm tra 2 lần mỗi ngày. Ngoài các xét nghiệm thường qui như khí máu động mạch, điện giải đồ, đường huyết và creatinin huyết thanh, bệnh nhân được kiểm tra số lượng tiểu cầu mỗi ngày. Việc cai bóng bơm đối xung trong động mạch chủ được tiến hành khi huyết động bệnh nhân cải thiện và liều các thuốc tăng co bóp-vận mạch được giảm xuống mức vừa phải (dobutamine thấp hơn 12 mg/kg/phút, adrenaline và noradrenaline dưới 0,5 mg/kg/phút). Tỉ lệ bơm bóng đối xung trong động mạch chủ được giảm xuống 1:2. Nếu sau 4-6 giờ tình trạng huyết động bệnh nhân vẫn ổn định, bóng bơm đối xung trong động mạch chủ được tạm ngưng hoạt động (máy để ở chế độ stand-by). Nếu sau 3-4 giờ huyết động bệnh nhân vẫn không đổi, bóng đối xung được rút bỏ.

Ở tất cả bệnh nhân, chúng tôi tính chỉ số thuốc vận mạch-tăng co bóp (vasoactive-inotropic score – VIS) như sau: VIS = liều dobutamine (mg/kg/phút) + 100 x liều adrenaline (mg/kg/phút) + 100 x liều noradrenaline (mg/kg/phút) [5].

Xử lý thống kê: Biến định tính được biểu diễn ở dạng tỉ lệ phần trăm. Biến liên tục được biểu diễn ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn kèm trị số tối thiểu và trị số tối đa. So sánh biến định tính giữa 2 nhóm bằng phép kiểm chi bình phương. So sánh biến liên tục giữa 2 nhóm bằng phép kiểm Mann-Whitney U. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05. 

KẾT QUẢ:

Từ 1/1/2013 đến 31/12/2015 có 49 bệnh nhân bị giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim được hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ tại Viện Tim TP HCM. Đặc điểm của 49 bệnh nhân này được nêu trên bảng 1. Thời gian lưu bóng đối xung trong động mạch chủ trung bình là 5,2 ± 2,6 ngày (ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 15 ngày). Thời gian nằm hồi sức trung bình là 10,9 ± 6,3 ngày (ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 31 ngày). Thời gian thở máy trung bình là 8,3 ± 4,9 ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 25 ngày). Có 10 bệnh nhân (20,4%) phải điều trị thay thế thận do bị suy thận cấp vô niệu.

Không có trường hợp nào bị biến chứng thiếu máu cục bộ cấp của chân bên đặt bóng đối xung. Có 5 trường hợp giảm tiểu cầu nặng (dưới 50.000/mm3), đều có cải thiện sau khi ngưng và rút bỏ bóng đối xung. Có 1 trường hợp chảy máu sau phúc mạc đã cầm máu được sau khi ngưng heparin, rút bỏ bóng đối xung và băng ép vị trí chích động mạch đùi.
6 bệnh nhân chết trong bệnh viện, tương ứng với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 12,2%. Nguyên nhân tử vong trong cả 6 trường hợp này là tình trạng giảm cung lượng tim nặng không hồi phục. So với những bệnh nhân sống sót, 6 bệnh nhân này có chỉ số VIS cao hơn có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ phải điều trị thay thế thận do suy thận cấp vô niệu của bệnh nhân chết trong bệnh viện cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống sót (bảng 2).

Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 49).

Nữ giới

                       23 (46,9%)

Tuổi (năm)

 52,9 ± 13,4 (nhỏ nhất 25, lớn nhất 76)

Loại phẫu thuật
Van tim
Bắc cầu mạch vành đơn thuần
Bắc cầu mạch vành + van tim

 

                       30 (61,2%)
6 (12,2%)
13 (26,6%)

Mổ cấp cứu

                         6 (12,2%)

Phân suất tống máu thất trái trước mổ (%)

 50,0 ± 13,2 (thấp nhất 20, cao nhất 77)

Nơi đặt bóng đối xung
Phòng mổ
Khoa hồi sức

 

                       24 (49%)
25 (51%)

Chỉ số VIS

 26,6 ± 4,7 (thấp nhất 15, cao nhất 35)

Bảng 2: So sánh 2 nhóm chết trong bệnh viện và sống sót.

 

     Chết (n = 6)

 Sống sót (n = 43)

 Trị số p

Nữ giới

       2 (33,3%)

     21 (48,8%)

    0,67

Tuổi (năm)

      56,2 ± 12,2

     52,4 ± 13,6

    0,62

Loại phẫu thuật
Van tim
Bắc cầu mạch vành
Bắc cầu mạch vành + van tim

 

       5 (83,3%)
0
1 (16,7%)

 

     25 (58,1%)
6 (14,0%)
12 (27,9%)

    0,44

Mổ cấp cứu

       2 (33,3%)

       4 (9,3%)

    0,15

Nơi đặt bóng đối xung
Phòng mổ
Khoa hồi sức

 

       2 (33,3%)
4 (66,7%)

 

     22 (51,2%)
21 (48,8%)

    0,67

Phân suất tống máu thất trái (%)

      45,7 ± 14,5

      50,6 ± 13,0

    0,41

Chỉ số VIS

      33,0 ± 1,9

      25,7 ± 4,2

< 0,001

Điều trị thay thế thận

       5 (83,3%)

       5 (11,6%)

   0,001

BÀN LUẬN:

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim, hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn cấp để chờ đến khi chức năng bơm hữu hiệu của tim được phục hồi. Tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân là 12,2%. Các biến chứng có thể gặp của bóng bơm đối xung trong động mạch chủ xảy ra ở một số ít bệnh nhân: 5 trường hợp giảm tiểu cầu nặng (10,2%), 1 trường hợp chảy máu sau phúc mạc (2%) và không có trường hợp thiếu máu cục bộ cấp của chân bên đặt bóng.

Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu quan sát cũng như thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên chứng minh lợi ích của bóng bơm đối xung trong động mạch chủ đối với bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng nặng sau phẫu thuật tim [3,6,7]. Tử vong được báo cáo trong các nghiên cứu gần đây dao động từ 8,8% đến 35,3% [6-8]. So với những con số này thì tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc mức thấp, có thể liên quan với những yếu tố như bệnh nhân tương đối trẻ, chức năng thất trái trước mổ bảo tồn và tỉ lệ mổ cấp cứu thấp (12,2%). Tỉ lệ biến chứng liên quan với bóng bơm đối xung trong động mạch chủ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp tương tự như tỉ lệ được báo cáo trong y văn [4,6,7]. Điều này cho thấy phương tiện hỗ trợ huyết động này an toàn khi được thực hiện tại những trung tâm chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng giảm cung lượng tim nặng không hồi phục là yếu tố liên quan với tử vong trong bệnh viện: So với những bệnh nhân sống sót, nhóm tử vong có chỉ số VIS cao hơn có ý nghĩa thống kê (tức là phải dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp liều cao hơn để duy trì huyết áp) và hầu như đều phải điều trị thay thế thận do bị suy thận cấp vô niệu (là hậu quả của tình trạng giảm cung lượng tim nặng kháng trị). Chỉ số VIS được Gaies và cộng sự đưa ra, có tính đến liều các thuốc tăng co bóp và vận mạch là dopamine, dobutamine, adrenaline, noradrenaline, milrinone và vasopressin [5]. Tuy nhiên tại Viện Tim chúng tôi không có vasopressin, không dùng dopamine và chỉ dùng milrinone cho bệnh nhi, do đó cách tính chỉ số VIS được rút gọn lại dựa trên liều dobutamine, adrenaline và noradrenaline. Theo Gaies và cộng sự, chỉ số VIS là một yếu tố dự báo độc lập tử vong trong bệnh viện sau phẫu thuật tim ở trẻ em [5]. Gần đây, một nhóm nghiên cứu thuộc Trung tâm Y khoa Đại học Columbia (New York, Hoa Kỳ) chứng minh chỉ số này cũng có ý nghĩa tiên lượng đối với bệnh nhân người lớn được phẫu thuật tim [9].   

Trong số các yếu tố liên quan với tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân được hỗ trợ tuần hoàn sau phẫu thuật tim bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ, ngoài tuổi và chức năng tâm thu thất trái trước mổ, có 2 yếu tố được đề cập là giới nữ và đặt bóng đối xung sau mổ [7,8]. Riêng về thời điểm đặt bóng đối xung, vẫn còn nhiều tranh cãi trong y văn. Nhiều tác giả như Christenson, Parissis, Kucuker, Kang và Santarpino cho rằng đặt bóng đối xung sớm (trước mổ hoặc ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể) có lợi đối với bệnh nhân nguy cơ cao, giúp giảm tử vong và rút ngắn thời gian nằm hồi sức [6,7,8,10,11]. Tuy nhiên một số tác giả khác như Hashemzadeh và Holman chứng minh là đặt bóng đối xung sớm cũng không có lợi gì hơn so với đặt bóng đối xung khi cần tại khoa hồi sức [4,12]. Chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt về giới tính và nơi đặt bóng đối xung giữa 2 nhóm tử vong và sống sót, tuy nhiên chúng tôi nhìn nhận là nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ hơn so với các nghiên cứu được công bố ở nước ngoài.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 49 bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim tại Viện Tim từ 1/1/2013 đến 31/12/2015 cho thấy bóng bơm đối xung trong động mạch chủ giúp hỗ trợ tuần hoàn trong khi chờ sự phục hồi chức năng bơm của tim. Các biến chứng của bóng bơm đối xung trong động mạch chủ ít gặp và đều được xử lý hiệu quả. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 12,2%. Yếu tố liên quan với tử vong trong bệnh viện là tình trạng giảm cung lượng tim nặng kháng trị và không hồi phục.

Chia sẻ:

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Kantrowitz A,Tjonneland S, Freed P, et al. Initial clinical experience with intra-aortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968;203:113-118.
2) Buckley M, Craver J, Gold H, et al. Intra-aortic balloon pump assist for cardiogenic shock after cardiopulmonary bypass. Circulation 1973;67[suppl III]: III90-93.
3) Baskett RJF, Ghali WA, Maitland A, Hirsch GM. The intraaortic balloon pump in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002;74:1276-1287.
4) Hashemzadeh K, Hashemzadeh S. Early outcomes of intra-aortic balloon pump in cardiac surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012;53:387-392.
5) Gaies MG, Gurney JG, Yen AH, et al. Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass. Pediatr Crit Care Med 2010;11:234-238.
6) Christenson JT, Cohen M, Ferguson III JJ, et al. Trends in intraaortic balloon counterpulsation complications and outcomes in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002;74:1086-1091.
7) Parissis H, Leotsinidis M, Akbar MT, et al. The need for intraaortic balloon pump support following open heart surgery: risk analysis and outcome. J Cardiothorac Surg 2010:5:20.
8) Kucuker A, Cetin L, Kucuker SA, et al. Single-center experience with perioperative use of intraaortic balloon pump in cardiac surgery. Heart Lung Circ 2014;23:475-481.
9) Nguyen HV, Havalad V, Aponte-Patel L, et al. Temporary biventricular pacing decreases the vasoactive-inotropic score after cardiac surgery – A substudy of a randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:296-301.
10) Kang N, Edwards M, Larbalestier R. Preoperative intraaortic balloon pump in high-risk patients undergoing open heart surgery. Ann Thorac Surg 2001;72:54-57.
11) Santarpino G, Onorati F, Rubino AS, et al. Preoperative intraaortic balloon pumping improves outcomes for high-risk patients in routine coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2009;87:481-488.
12) Holman WL, Li Q, Kiefe CI, et al. Prophylactic value of preincision intra-aortic balloon pump: analysis of a statewide experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:1112-1119.

 
Các tin khác
GIÁ TRỊ CỦA NT-proBNP TRONG TIÊN ĐOÁN BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU PHẪU THUẬT NGOÀI TIM (10/19/2016)
VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SvO2 TRONG TIÊN LƯỢNG HỒI SỨC BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM CÓ NGUY CƠ CAO (10/19/2016)
BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO : KHÁI NIỆM, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ (10/19/2016)
Biến chứng sớm của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp (10/17/2015)
Tìm hiểu đặc điểm một số biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành qua da (10/17/2015)
So sánh một số đặc điểm điện sinh lý học về tính chất dẫn truyền của đường dẫn truyền phụ với đường dẫn truyền chính thống (10/17/2015)
Những thay đổi ngắn hạn tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân có hội chứng w-p-w được triệt phá bằng sóng có tần số radio (10/17/2015)
Kết quả áp dụng kỹ thuật ecmo trong hồi sức phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp tại Bệnh viện Trung ương Huế (9/24/2015)
Nghiên cứu giá trị tiên lượng tử vong của NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (9/24/2015)
Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức (9/24/2015)
Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp (9/21/2015)
Giá trị của phương pháp siêu âm Speckle Tracking trong dự đoán tắc động mạch vành cấp ở các bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên có phân số tống máu bảo tồn (4/13/2015)
 
Chủ đề
Tim mạch dự phòng
Bệnh mạch vành
Bệnh van tim
Suy tim
Bệnh tim bẩm sinh
Rối loạn nhịp tim
Đột quỵ não
Bệnh động mạch ngoại vi
Kho tai lieu
LIÊN KẾT
HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
DỰ ÁN PHÒNG CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP
 
Bìa tạp chí số 63-2013
Hội Tim mạch học Việt Nam
Viện Tim mạch
 
   
     
 
Trang chủ Các số Tạp chí Tin hoạt động Nghiên cứu Quan điểm Đào tạo Sức khoẻ cho Cộng đồng Kho tài liệu