Nghiên cứu Lâm sàng
Thứ 5, 16/8/2018
Nghiên cứu đánh giá nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh
Tác giả: Kim Ngọc Thanh*, Trương Thanh Hương*, Nguyễn Thị Nhung*, Trần Thị Linh Tú**, Nguyễn Thị Duyên* - Viện tim mạch Việt Nam*, Bệnh viện tim Hà Nội**
Print E-mail
 

TÓM TẮT:

Mục tiêu: Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là bệnh lý làm tăng nguy cơ tử vong cho mẹ và thai. Nghiên cứu thực hiện nhằm đánh giá nguy cơ thai sản ở phụ nữ mắc TBS.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả thực hiện trên 26 sản phụ mắc TBS tại Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 3/2014 đến tháng 9/2015.

Kết quả: Tỉ lệ phụ nữ có thai mắc tim bẩm sinh là 2.9%. Bệnh lý hay gặp nhất là thông liên thất, chiếm tỉ lệ 46.2%. Bệnh nhân nhóm WHO IV chiếm 57.7%. Biến cố tử vong ở mẹ là 3 trường hợp (11.2%), đều là nhóm WHO IV,có tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) và có điểm CARPEG =1. Tỉ lệ đình chỉ thai nghén tính chung là 42.3%. Tỉ lệ trẻ sơ sinh bị ngạt cao: 29.4% trẻ sơ sinh có điểm Apgar sau 1 phút <5; 5.9% trẻ có điểm Apgar sau 5 phút < 5; 11.8% có điểm Apgar sau 5 phút từ 5-7.

Kết luận: Bệnh nhân TBS có thai trong nghiên cứu chủ yếu ở nhóm shunt trái – phải. Nguy cơ thai sản (tử vong mẹ, đình chỉ thai sản, tử vong con, ngạt sau sinh) cao ở nhóm WHO IV, hoặc TAĐMP.

Từ khoá: tim bẩm sinh, thai sản. Chữ viết tắt: TBS (Tim bẩm sinh), TAĐMP (tăng áp động mạch phổi)

Đặt vấn đề

Bệnh lý tim mạch gặp ở 0.4 – 2 % các trường hợp có thai. Trong đó, bệnh lý tim bẩm sinh chiếm 75 – 82%, riêng nhóm TBS luồng shunt trái – phải chiếm tỉ lệ 20 – 65% [1], [2]. Nguy cơ biến chứng cho mẹ ở bệnh nhân TBS khoảng 12 % (bao gồm các rối loạn nhịp tim, suy tim, tử vong), với tỉ lệ sảy thai, thai lưu, thai chậm phát triển, trẻ thiếu tháng và tử vong con sau sinh cộng dồn khoảng 4 % [3].

Hiện nay, thang điểm CARREG và phân loại nguy cơ của WHO là những công cụ chủ yếu để đánh giá nguy cơ xảy ra biến cố thai sản ở bệnh nhân tim mạch. Điểm CARPREG áp dụng cho bệnh nhân mắc TBS, hoặc bệnh tim mắc phải. Tuy nhiên, yếu tố tác động đáng kể đến tiên lượng bệnh nhân là tình trạng TAĐMP nặng không được đánh giá nhiều trong thang điểm này. Phân loại của WHO phân tầng nguy cơ kết cục thai sản của bệnh nhân tim mạch làm 4 mức độ NYHA I-IV, từ đó giúp thầy thuốc đưa ra quyết định can thiệp hợp lý trong giai đoạn thai nghén chuyển dạ và sau sinh. Các bệnh nhân thuộc nhóm WHO IV bao gồm TAĐMP, suy giảm chức năng thất trái (EF < 30 %, NYHA III-IV), hẹp van động mạch chủ  hoặc van hai lá khít, hẹp eo động mạch chủ nặng chống chỉ định có thai do nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch và thai sản cao, nguy cơ tử vong của mẹ > 30 % [4] .

Nhóm TBS shunt trái – phải (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch) nếu chưa có biến chứng TAĐMP thì có khả năng dung nạp tốt trong quá trình mang thai [5] . Bệnh lý hẹp van động mạch phổi không kèm rối loạn chức năng thất phải có khả năng dung nạp tốt trong quá trình mang thai. Tuy nhiên, nhóm hẹp van động mạch phổi nặng, đặc biệt có rối loạn chức năng thất phải sẽ đối mặt với nguy cơ cao suy tim phải khi mang thai. Khi mang thai, áp lực buồng thất phải sẽ tăng cao, bệnh nhân đối mặt nguy cơ  mở lại lỗ bầu dục, hình thành dòng shunt phải – trái, giảm oxy máu hệ thống, tăng nguy cơ thai sản (sảy thai, thai lưu, thai chậm phát triển) [6, 7] . Phụ nữ mắc tứ chứng Fallot không được sửa chữa, khuyến cáo không nên có thai do nguy cơ tim mạch và thai sản cao. Tuy nhiên, nếu đã được phẫu thuật sửa chữa trước đó, bệnh nhân dung nạp trong quá trình thai sản, các nguy cơ rối loạn chức năng thất phải, rối loạn nhịp tim được giảm đáng kể [5] . TAĐMP xảy ra ở 4-10% TBS, là nhóm chống chỉ định mang thai, do nguy cơ tử vong mẹ và sảy thai cao [8] . Hội chứng Eisenmenger chống chỉ định mang thai do tỉ lệ tử vong của mẹ cao > 50%, nguyên nhân do suy tim phải, cơn TAĐMP và huyết khối động mạch phổi, nhất là quý 3 và những tuần đầu sau đẻ [9]. Nguy cơ sảy thai ở hội chứng Eisenmenger có thể tới 40 – 50% [10, 11] .

2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả gồm 26 bệnh nhân có thai mắc TBS, trong thời gian từ tháng 4/2014 đến tháng 8/2015 tại Khoa C5 – Viện tim mạch Việt Nam. Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Các số liệu được mã hóa và xử lý bằng chương trình SPSS 17.0.

Kết quả

 Đặc điểm lâm sàng

  • Tỉ lệ TBS có thai/ tổng số bệnh nhân TBS điều trị trong thời gian nghiên cứu: 26/900 = 2.9%
  • Tuổi trung bình 27.2 ± 4.99 năm (20 – 37). 16 bệnh nhân (61.5%) tuổi < 30 tuổi
  • Nghiên cứu có 14 trường hợp TAĐMP (53.8%). Chỉ số trung bình của áp lực động mạch phổi tâm thu là 81.6 ±34.4 mmHg (28 – 40).

Bảng 1: Các bệnh lý tim bẩm sinh trong quá trình mang thai

Bệnh lý

Tổng số
(n=26)

TAĐMP
(n=14)

Thông liên thất

12 (46.2%)*

9 (64.3%)

Còn ống động mạch

7 (26.9%)#

3 (21.4%)

Thông liên nhĩ

2 (7.7%)**

2 (14.3%)**

Fallot 4

2 (7.7%)

0

Hẹp phổi/ Hẹp đường ra thất phải

2 (7.7%)

0

APSO type 4

1 (3.8%)

0

*1 trường hợp thông liên thất kèm hẹp van động mạch phổi, **1 trường hợp thông liên nhĩ kèm hẹp van động mạch phổi, #1 trường hợp còn ống động mạch có biến chứng osler.

Nhận xét:Bệnh lý hay gặp nhất là thông liên thất. Trong nhóm tăng áp động mạch phổi, thông liên thất gặp nhiều nhất, tiếp đó là còn ống động mạch, và thông liên nhĩ.

Bảng 2: Phân loại nguy cơ tim bẩm sinh theo WHO

 

Số trường hợp (n=26)

TAĐMP (n=14)

Phân loại WHO

WHO-I

6 (23.1%)

0

WHO-II

2 (7.7%)

0

WHO-III

3 (11.5%)

0

WHO-IV

15 (57.7%)

14 (100%)

Thang điểm CARPEG

0 điểm

9 (36.4%)

1 (7.1%)

1 điểm

17 (65.4%)

13 (92.9%)

>1 điểm

0

0

Nhận xét: Nhóm WHO-IV gặp nhiều nhất. Trong nhóm TAĐMP: tất cả đều thuộc WHO-IV.

Biến cố xảy ra cho sản phụ

  • Tử vong mẹ: 3 trường hợp (11.5%), tất cả thuộc nhóm WHO-IV, điểm CARPEG =1 và có TAĐMP (1 trường hợp sau phẫu thuật vá thông liên nhĩ ngày 10, 1 trường hợp sau phẫu thuật lấy thai ngày 8 – tiền sản giật, 1 trường hợp sau bít ống động mạch 1 tháng – 5 tuần sau sinh).

Biến cố xảy ra cho thai

  • 26 sản phụ có tổng 40 lần mang thai: thai lần 1 là 17 trường hợp (65.4%), thai lần 2 là 5 trường hợp (19.2%), thai lần 3 là 3 trường hợp (11.5%), thai lần 4 là 1 trường hợp (3.9%). Cộng dồn trong 40 lần mang thai, số trẻ sơ sinh sống là 25 trẻ (62.5%).
  • 26 sản phụ có 18 lần mang thai thành công (trẻ sơ sinh sống), chiếm 53.8%
  • Cân nặng khi sinh trung bình 2333 ± 597 gram (min-max:1300 – 3500 gram).
  • Kết cục sản khoa: đình chỉ thai sản có 11 trường hợp (42.3%)

Bảng 3: Kết cục thai sản liên quan với biến chứng TADMP và phân loại WHO

Kết cục thai sản

Biến chứng TADMP

Phân loại NYHA

 

Tổng

Không TADMP

TADMP

WHO
I-II

WHO
III-IV

Đình chỉ sản khoa trước 37 tuần

2 (18.2%)

9 (64.3%)

1 (12.5%)

10 (55.6%)

11 (42.3%)

Thai lưu + tử vong

1* (9.1%)

1** (7.1%)

0

2 (11.1%)

2 (7.7%)

Phẫu thuật sau 37 tuần

5 (45.5%)

4 (28.6%)

3 (37.5%)

6 (33.3%)

9 (34.6%)

Theo dõi

4 (27.3%)

0

4 (50%)

0

4 (15.4%)

Tổng

12
(100%)

14
(100%)

8
(100%)

18
(100%)

26
(100%)

* 1 trường hợp do thai lưu 36 tuần.

**1 trường hợp trẻ tử vong ngay sau sinh(36 tuần, cân nặng 2000g).

Nhận xét: Đa số sản phụ có TAĐMP phải đình chỉ sản khoa trước 37 tuần. Theo phân loại WHO, nhóm WHO III-IV phần lớn phải đình chỉ thai sản trước 37 tuần và 2 trường hợp thai lưu/ tử vong sau sinh đều thuộc nhóm WHO III-IV.

Bảng 4: Liên quan chỉ số APGAR với phân loại WHO và tình trạng TAĐMP

 

Phân loại WHO

Tình trạng TAĐMP

Tổng
(n=17, 100%)*

I-II
(n-4)

III-IV
(n=13)

Không TADMP (n=7)

TAĐMP (n=10)

Điểm APGAR sau 1 phút

< 5

0

5

1

4

5 (29,4%)

5-7

0

0

0

0

0

>7

4

8

6

6

12 (80.6%)

Điểm APGAR sau 5 phút

< 5

0

1

0

1

1 (5.9%)

5-7

0

2

1

1

2 (11.8%)

>7

4

10

6

8

14 (82.3%)

* Do 1 trường hợp thiếu thông tin chỉ số Apgar.

Nhận xét: Nguy cơ ngạt ngay sau sinh 1 phút ở bệnh nhân TBS cao (29,4%) gặp chủ yếu ở nhóm WHO III-IV và có tăng áp động mạch phổi.

Bàn luận

        Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhân tỉ lệ bệnh nhân TBS có thai nằm viện là 2.9%. Một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhân tỉ lệ phụ nữ có  bệnh lý tim mạch tại cộng đồng mang thai khoảng 2%, trong đó 75-82% là TBS [2], [12]. Tỉ lệ TBS có thai của chúng tôi cao hơn có thể giải thích do đối tượng trong nghiên cứu được thu thập ở một cơ sở chuyên khoa tim mạch.

Đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình 27.2±4.99 năm, chủ yếu là thai lần đầu (65.4%). Kết quả phù hợp với tác giả Drenthen: nghiên cứu 1302 sản phụ mắc TBS, độ tuổi trung bình là 27.4±2.6 năm, 63% mang thai lần đầu với thông liên nhĩ và thông liên thất là hai bệnh gặp nhiều nhất - lần lượt chiếm 14.4% và 11.4% [5] . Nghiên cứu của chúng tôi gồm chủ yếu là TBS shunt trái – phải: thông liên thất, còn ống động mạch, thông liên nhĩ lần lượt chiếm 46.2 %, 26.9 % và 7.7 % -  tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lu C.W: 90 sản phụ mắc TBS chưa được can thiệp/ sửa chữa có 41 trường hợp thông liên thất, 11 trường hợp thông liên nhĩ và 8 trường hợp còn ống động mạch [13]. Điều này phù hợp với tỉ lệ TBS shunt trái – phải , chiếm khoảng 50% bệnh TBS trong các nghiên cứu dịch tễ chung [14].

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 53.8% bệnh nhân có biến chứng TAĐMP, 11.5% nhóm WHO III, và 57.7%, bệnh nhân nhóm WHO IV. Trong khi đó, tỉ lệ TAĐMP và nhóm WHO III-IV trong nghiên cứu của tác giả Song Y.B là 14.5% và 12.2% [15]. Các nghiên cứu về TBS ghi nhận thường suy tim phải và TAĐM thường xảy ra sau tuổi thiếu niên. Do đó tỉ lệ TAĐMP và WHO III-IV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các tác giả nước ngoài có thể liên quan đến những hạn chế trong phát hiện, chăm sóc và quản lý TBS ở trẻ nhỏ và phụ nữ có thai ở nước ta trong những thời gian trước đây.

Nghiên cứu ghi nhận 3 trường hợp tử vong mẹ (11.2%), tất cả đều ở bệnh nhân thuộc nhóm WHO IV – có TAĐMP. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Bedard có tỉ lệ tử vong mẹ ở nhóm TBS có TAĐMP là 28% [16]. Hiệp hội tim mạch châu Âu và hiệp hội tim mạch Hoa Kì khuyến cáo chống chỉ định có thai ở bệnh nhân thuộc nhóm WHO IV, đặc biệt là nhóm TAĐMP do nguy cơ biến cố tim mạch- tử vong của sản phụ rất cao.

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm WHO IV rất cao, điều này dẫn đến tỉ lệ đình chỉ thai nghén cộng dồn là 42.3%, tính riêng trong nhóm WHO IV và TAĐMP lần lượt là 55.6% và 64.3%. Nghiên cứu cũng ghi nhận tỉ lệ trẻ bị ngạt sau sinh rất cao: 29.4% trẻ sơ sinh có điểm Apgar sau 1 phút <5 và 5.9% trẻ có điểm Apgar sau 5 phút < 5. Điểm Apgar trong những phút đầu tiên giúp đánh giá tình trạng sức khỏe ban đầu của trẻ sau khi sinh, từ đó có kế hoạch theo dỏi và chăm sóc phù hợp. Nhiều nghiên cứu cho thấy các trẻ có điểm Apgar thấp <5 điểm có nguy cơ tử vong trong giai đoạn sơ sinh rất cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4/5 trẻ có điểm Apgar sau 1 phút <5 thuộc nhóm TAĐMP. Đây là nhóm nguy cơ thai nghén cao (do khả năng sảy ra biến cố thai sản >30%), là chống chi định có thai. Một số báo cáo của trước đây cho thấy nhóm nguy cơ thai nghén cao  này sinh ra những trẻ sơ sinh bị ngạt lúc 5 phút là 26.5% và tử vong là 5% [17].

Kết luận

Bệnh nhân tim bẩm sinh có thai trong nghiên cứu chủ yếu ở nhóm shunt trái – phải. Phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm WHO-IV- nhóm có nguy cơ biến cố tim mạch – tử vong cao. Trẻ sơ sinh của sản phụ mắc TBS, đặc biệt là nhóm WHO III-IV, và TAĐMP có nguy cơ ngạt sau sinh cao.

Kiến nghị

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nguy cơ thai sản cao ở bệnh nhân có thai. Điều này, gợi ý cần sàng lọc bệnh tim bẩm sinh trước khi mang thai. Đồng thời, chúng tôi khuyến cáo nên áp dụng bảng phân loại WHO, thang điểm CARPREG, kèm theo các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trong tiếp cận chẩn đoán và điều trị các sản phụ mắc TBS. Nhóm TBS nguy cơ thai sản thấp (WHO I-II) cần theo dõi sản khoa  định kì  như các sản phụ thông thường. Trong khi đó, nhóm TBS nguy cơ thai sản cao (WHO IV, có TAĐMP), chúng ta cần phối hợp chuyên khoa tim mạch và sản khoa trong quản lý thai sản, tư vấn phòng tránh thai và tư vấn đình chỉ thai nghén.  

Hạn chế của nguyên cứu

Nghiên cứu mô tả - hồi cứu nên một số thông tin lâm sàng không đầy đủ, thiếu các dữ liệu về tình trạng bệnh nhân và thai nhi ở các thời điểm sau hậu sản. Dữ liệu một số hồ sơ bệnh án chỉ đánh giá áp lực động mạch phổi tâm thu, thiếu dữ liệu về áp lực ĐMP tâm trương và/ hoặc áp lực động mạch phổi trung bình. Do chúng tôi không đánh giá được mối liên quan giữa mức độ tăng áp động mạch phổi với các yếu tố khác.

Chia sẻ:

Tài liệu tham khảo

  • American College of Cardiology/American Heart Association: Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2008. 118: p. 2395-2451.
  • Stangl V, et al., Maternal heart disease and pregnancy outcome: a single-centre experience. Eur J Heart Fail, 2008. 10(9): p. 855-60.
  • Balint O.H, et al., Cardiac outcomes after pregnancy in women with congenital heart disease. Heart, 2010. 96(20): p. 1656-61.
  • Balci A, et al, Prospective validation and assessment of cardiovascular and offspring risk models for pregnant women with congenital heart disease. Heart, 2014. 100(17): p. 1373-81.
  • Drenthen W, et al, Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J, 2010. 31(17): p. 2124-32.
  • Drenthen W, et al, Non-cardiac complications during pregnancy in women with isolated congenital pulmonary valvar stenosis. Heart, 2006. 92(12): p. 1838-43.
  • Hameed A.B, et al, Effect of pulmonary stenosis on pregnancy outcomes--a case-control study. Am Heart J, 2007. 154(5): p. 852-4.
  • Duffels M.G, et al, Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease: an epidemiologic perspective from a Dutch registry. Int J Cardiol, 2007. 120(2): p. 198-204.
  • Naguib M.A, et al, A functional understanding of moderate to complex congenital heart disease and the impact of pregnancy. Part II: tetralogy of Fallot, Eisenmenger's syndrome and the Fontan operation. Int J Obstet Anesth, 2010. 19(3): p. 306-12.
  • Avila W.S, et al, Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1,000 cases. Clin Cardiol, 2003. 26(3): p. 135-42.
  • Bao Z, et al, Analysis of high risk factors for patient death and its clinical characteristics on pregnancy associated with pulmonary arterial hypertension. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2014. 49(7): p. 495-500.
  • Warnes C.A, Pregnancy and Delivery in Women With Congenital Heart Disease. Circ J, 2015. 79(7): p. 1416-21.
  • Lu C.W, et al., Comparison of 3 Risk Estimation Methods for Predicting Cardiac Outcomes in Pregnant Women With Congenital Heart Disease. Circ J, 2015. 79(7): p. 1609-17.
  • Brown D.W, Hurt's the heart, V. Fuster, Editor. 2015. p. 1828.
  • Song Y.B, et al., Outcomes of Pregnancy in Women with Congenital Heart Disease: A Single Center Experience in Korea. Journal of Korean Medical Science, 2008. 23(5): p. 808-813.
  • Bedard E, Dimopoulos K, and Gatzoulis M.A, Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J, 2009. 30(3): p. 256-65.
  • Bạch Cẩm An, Nghiên cứu thai nghén nguy cơ ảnh hưởng đối với sản phụ, thai và sơ sinh tại Bệnh Viện trung ương Huế. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y huế., 2001.
 
Các tin khác
KẾT QUẢ THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ CƠ HỌC SORIN BICARBON TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2009-2014 (11/1/2016)
Đánh giá hiệu quả sớm của kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông để điều trị bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ (11/1/2016)
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN TỪ 45 TUỔI TRỞ LÊN BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 (10/19/2016)
ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ ĐIỆN CỰC THẤT TRÁI TRONG TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ TIM (10/19/2016)
Đánh giá kết quả đo phân suất dự trữ vành bằng thuốc cản quang gây triệt tiêu trở kháng mạch (10/19/2016)
HỖ TRỢ TUẦN HOÀN SAU PHẪU THUẬT TIM BẰNG BÓNG BƠM ĐỐI XUNG TRONG ĐỘNG MẠCH CHỦ (10/19/2016)
GIÁ TRỊ CỦA NT-proBNP TRONG TIÊN ĐOÁN BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU PHẪU THUẬT NGOÀI TIM (10/19/2016)
VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SvO2 TRONG TIÊN LƯỢNG HỒI SỨC BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM CÓ NGUY CƠ CAO (10/19/2016)
BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO : KHÁI NIỆM, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ (10/19/2016)
Biến chứng sớm của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp (10/17/2015)
Tìm hiểu đặc điểm một số biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành qua da (10/17/2015)
So sánh một số đặc điểm điện sinh lý học về tính chất dẫn truyền của đường dẫn truyền phụ với đường dẫn truyền chính thống (10/17/2015)
 
Chủ đề
Tim mạch dự phòng
Bệnh mạch vành
Bệnh van tim
Suy tim
Bệnh tim bẩm sinh
Rối loạn nhịp tim
Đột quỵ não
Bệnh động mạch ngoại vi
Kho tai lieu
LIÊN KẾT
HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
DỰ ÁN PHÒNG CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP
 
Bìa tạp chí số 63-2013
Hội Tim mạch học Việt Nam
Viện Tim mạch
 
   
     
 
Trang chủ Các số Tạp chí Tin hoạt động Nghiên cứu Quan điểm Đào tạo Sức khoẻ cho Cộng đồng Kho tài liệu