Nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định tại Viện Tim mạch Việt Nam 2014 - 2018 bằng phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy

TS.BS.Nguyễn Thị Thu Hoài - Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai
ThS.BS.Lê Thị Thanh Hoà - Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Tỉnh Nghệ An
TS.Phan Đình Phong - Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội
PGS.TS.Nguyễn Ngọc Quang - Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội
PGS.TS.Phạm Quốc Khánh - Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai
GS.TS.Đỗ Doãn Lợi - Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội
PGS.TS.BS.Phạm Mạnh Hùng - Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

TÓM TẮT

Ở các BN đau thắt ngực ổn định, có sự thay đổi khả năng dung nạp với gắng sức thể hiện qua: VO2max, METs, thời gian gắng sức…

Mục tiêu: Khảo sát khả năng dung nạp với gắng sức ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định bằng phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy và tìm hiểu giá trị của VO2max trong dự báo tổn thương tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính và/hoặc tổn thương nhiều nhánh ĐMV ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

Đối tượng và phương pháp: Trong thời gian 5 năm (2014 đến 2018), 205 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định khám ngoại trú tại Đơn vị Khám và Tư vấn Tim mạch theo yêu cầu của Viện Tim mạch, Bệnh Viện Bạch Mai được hỏi bệnh thăm khám và làm các xét nghiệm máu theo một quy trình chuẩn và làm bệnh án theo mẫu. Tất cả các bệnh nhân đều được làm ĐTĐ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, ĐTĐ gắng sức thảm chạy, chụp ĐMV chọn lọc qua da.

Kết quả: Mức độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) độ II và độ I chiếm tỷ lệ cao (tương ứng là 62,9% và 21,9%). Nghiệm pháp gắng sức dương tính chiếm 18,0%. Tỷ lệ hẹp ĐMV có ý nghĩa khi chụp ĐMV chọn lọc là 25,9%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh nhân hẹp ≥50% ĐMV và các bệnh nhân không có hẹp ý nghĩa ĐMV về thời gian gắng sức trung bình, tỷ lệ % đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa, khả năng gắng sức tối đa (MET), tiêu thụ oxy tối đa (VO2max) và tỷ lệ xuất hiện đau ngực, biến đổi ST trên ĐTĐ, đáp ứng kém về nhịp tim, rối loạn nhịp tim/rối loạn dẫn truyền trong khi làm nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ thảm chạy. Tiêu thụ oxy tối đa (VO2max), thời gian gắng sức và khả năng gắng sức tối đa tính bằng MET có mối liên quan chặt chẽ với sự có mặt của bệnh nhiều nhánh/tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV với tỷ suất chênh tương ứng lần lượt là OR 4,2 (95%CI:1,3-7,3), OR 1,2 (95% CI: 1,1 - 4,6), OR 3,4 (95% CI 1,5-8,2). VO2max với (điểm cắt 32,6 ml/kg/phút, AUC 0,709, p<0,001) có giá trị dự báo mạnh hơn so với thời gian gắng sức (điểm cắt 312,4 giây, AUC:0,521, p<0,05) và khả năng gắng sức tối đa (điểm cắt 6,3 MET, AUC:0,617, p<0,05).

Kết luận: Qua nghiên cứu trên 205 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được làm điện tâm đồ gắng sức thảm chạy: mức độ đau ngực theo CCS độ II và độ I chiếm tỷ lệ cao. Các BN hẹp ĐMV >50% có khả năng dung nạp với gắng sức (tỷ lệ đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa, VO2max, khả năng gắng sức tối đa, thời gian gắng sức) kém hơn so với các BN không có hẹp ý nghĩa ĐMV. VO2max là thông số có giá trị dự báo mức độ nặng của bệnh động mạch vành ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, mạnh hơn thời gian gắng sức và khả năng gắng sức tối đa.

Từ khoá: Đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, tiêu thụ oxy tối đa, khả năng gắng sức.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) hay bệnh động mạch vành (ĐMV) ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Năm 2006, theo báo cáo của HSE (The Heart Survey for England) tỷ lệ đau thắt ngực ở nam cao hơn nữ và tỷ lệ này sẽ tăng theo tuổi: từ 55 đến 64 tuổi nam là 8%, ở nữ cùng độ tuổi là 3%; từ 65 đến 74: nam là 14% và nữ là 8%. Đau thắt ngực ổn định là một vấn đề lâm sàng quan trọng với ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng sống lâu dài của bệnh nhân (BN) và chi phí chăm sóc điều trị. Đau thắt ngực ổn định chiếm tỉ lệ cao (>50%). Hầu hết các BN ĐTNÔĐ là cần được đánh giá, theo dõi và điều trị theo phác đồ chuẩn[1]. Tuy nhiên, thực tế  cho thấy còn nhiều sự khác biệt trong thực hành khám và điều trị BN bị ĐTNÔĐ ở các tuyến khác nhau và khác nhau giữa các thầy thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị không được tối ưu. Hiện nay chụp động mạch vành qua da vẫn là tiêu chẩn vàng trong chẩn đoán tuy nhiên đây lại là một thủ thuật xâm lấn và khá tốn kém.

Điện tâm đồ (ĐTĐ) gắng sức là một phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV được Bruce đầu tiên đưa ra qui trình từ những năm 1956 và đến nay được áp dụng khá phổ biến bởi nhiều ưu điểm như gắng sức sinh lý, không đắt tiền, độ đặc hiệu tương đối cao dao động 75-80%, tuy nhiên độ nhạy của phương pháp này lại khá hạn chế chỉ khoảng 65-70%. Ở các BN đau thắt ngực ổn định, có sự thay đổi khả năng gắng sức khi đánh giá bằng các nghiệm pháp gắng sức: VO2max, METs, thời gian gắng sức… Đây là những thông số làm tăng giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV ổn định bằng nghiệm pháp gắng sức[2,3].

Mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2max) là một thông số phản ánh khá chính xác khả năng gắng sức của cơ thể thường được dùng trong thể thao để đo lường và đưa ra mức tập luyện cho các vận động viên. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng VO2max trong chẩn đoán và theo dõi bệnh trong y học cho thấy có mối liên quan giữa mức độ tiêu thụ oxy và mức độ tổn thương của động mạch vành. Việc sử dụng phương pháp ĐTĐ gắng sức có thể giúp tính toán được VO2max một cách gián tiếp tương đối chính xác so với các phương pháp đo trực tiếp[4]. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu sau:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định khám ngoại trú tại Đơn vị Khám và Tư vấn Tim mạch theo yêu cầu, Viện Tim mạch được làm nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ và được chụp ĐMV chọn lọc qua da trong thời gian 5 năm từ năm 2014 đến 2018.

Phương pháp nghiên cứu   

Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tự thời gian.

- Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai- Hà Nội.

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2018

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam và phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) [1,5].

Độ

Đặc điểm

Chú thích

I

Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.

II

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại các bệnh nhân sau ra khỏi nghiên cứu:

- BN nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp.

- BN được chẩn đoán hội chứng vành cấp: triệu chứng đau ngực tiến triển trên lâm sàng, có biến đổi ECG (chênh lên của đoạn ST và sóng T, có rối loạn nhịp tim, bloc nhánh mới xuất hiện) trong cơn đau, có thay đổi men tim (CK,CK – MB, Troponin).

- BN đã có tiền sử NMCT, can thiệp ĐMV hoặc phẫu thuật cầu nối ĐMV.

- BN đã có kết quả chụp ĐMV có hẹp>25% thân chung ĐMV trái.

- BN có các bệnh van tim kèm theo (hẹp hoặc hở van mức độ vừa trở lên).

- BN rung nhĩ hoặc có các rối loạn nhịp khác.

- BN có các bệnh lý nội khoa kèm theo có thể gây ảnh hưởng đến hệ tim mạch, ngoại trừ tăng huyết áp (THA) và tiểu đường.

- BN THA nặng (Huyết áp tâm thu> 200mmHg, Huyết áp tâm trương > 100mmHg) - BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Các bước tiến hành nghiên cứu: Tất cả các BN được hỏi bệnh về tiền sử đau thắt ngực, bệnh ĐMV, NMCT, can thiệp ĐMV, tiền sử gia đình, được thăm khám và làm các xét nghiệm máu theo một quy trình chuẩn và làm bệnh án theo mẫu. Tất cả các bệnh nhân đều được làm ĐTĐ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, ĐTĐ gắng sức thảm chạy, chụp ĐMV chọn lọc qua da.

Quy trình làm nghiệm pháp gắng sức: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ được thực hiện theo quy trình Bruce sửa đối (Bruce protocol).

- Tính mức tiêu thụ oxy cơ tim tối đa: VO2max theo công thức

- Đối với nam giới: VO2max = 3,88 + 0,056 × D (ml/kg/m)

- Đối với nữ giới: VO2max = 1,06 + 0,056 × D (ml/kg/m)

- D: thời gian làm gắng sức tính bằng giây

Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu được lưu trữ và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm Stata 14.0.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2018, trong số 512 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được chỉ định nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ tại Đơn vị Khám và Tư vấn Tim mạch theo yêu cầu, Viện Tim mạch, có 205 bệnh nhân được chụp ĐMV qua da, tuổi trung bình 58 ± 23 (từ 35 - 81 tuổi), nam 145 BN (70,7%), nữ 60 BN (29,3%). Chúng tôi chỉ đưa vào nghiên cứu 205 bệnh nhân này.

Bảng 1. Đặc điềm chung của các đối tượng nghiên cứu:

Đặc điểm

TB ± SD hoặc  n (tỷ lệ %)

Tăng huyết áp

131 (63,9%)

Tiểu đường

101 (49,2%)

Rối loạn lipid máu

170 (82,9%)

Thừa cân/béo phì

39 (19%)

Hút thuốc lá

55 (26,8%)

Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm

69 (33,6%)

Có biểu hiện thiếu máu cơ tim cục bộ trên ĐTĐ lúc nghỉ (ST chênh xuống, sóng T âm)

35 (17,1%)

Có hẹp ĐMV ≥50% trên chụp ĐMV

47 (22,9%)

NMCT cũ

34 (16,7%)

Đã can thiệp ĐMV đặt stent

51 (24,9%)

Đã phẫu thuật cầu nối ĐMV

22 (10,7%)

Tần số tim

71,7 ± 22,5

Huyết áp tâm thu

134,5 ± 24,7

Huyết áp tâm trương

83,7 ± 18,3

Độ đau thắt ngực CCS
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV

45 (21,9%)
129 (62,9%)
18 (8,7%)
13 (6,3%)

Chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim:
Phân số tống máu ≥ 50%
Phân số tống máu <50%

170 (82,9%)
35 (17,1%)

Kết quả nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ
Dương tính
Ấm tính

37 (18.0%)
168 (82,0%)

Chụp động mạch vành
Không có hẹp ý nghĩa ĐMV Hẹp ĐMV ≥ 50%
+ Bệnh nhiều nhánh ĐMV
+ Tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính

152 (74,1%)
53 (25,9%)
28 (13,7%)
29 (14,1%)

Các thuốc điều trị
Nitrate
Chẹn kênh calci
Chẹn bê ta giao cảm
Ibravadine
Ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1 angiotensin
Lợi tiểu
Ức chế kết tập tiểu cầu
Statin

32 (15,6%)
101 (49,2%)
92 (44,9%)
35 (17,1%)
129 (62,9%)
51 (24,9%)
146 (71,2%)
183 (89,2%)

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ tim mạch như chiếm tỷ lệ cao trong nhóm nghiên cứu, trong đó hàng đầu là rối loạn lipid máu (82,9%), tăng huyết áp (63,9%), tiểu đường (49,2%). Mức độ đau ngực theo CCS độ II và độ I chiếm tỷ lệ cao. Nghiệm pháp gắng sức dương tính chiếm 18,0%. Tỷ lệ hẹp ĐMV có ý nghĩa khi chụp ĐMV chọn lọc là 25,9%.

Bảng 2. Kết quả về khả năng dung nạp với gắng sức của các BN đau thắt ngực ổn định được chụp ĐMV qua da.

Các thông số/triệu chứng

Có hẹp ĐMV có ý nghĩa trên chụp ĐMV qua da (n = 53)

Không có hẹp có ý nghĩa
ĐMV trên chụp ĐMV qua da (n = 152)

p

Thời gian gắng sức trung bình (giây)

667,4 ± 571,1

867,4 ± 213,2

<0,001

Đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa (n,%)

35 (55,0%)

138 (90,7%)

< 0,01

Khả năng dung nạp với gắng sức:

 

 

 

Trung bình tỷ lệ % tần số tim lý thuyết tối đa đạt được ở đỉnh gắng sức (%)

72,7 ± 28,5

92,3 ± 15,8

<0,001

Khả năng gắng sức tối đa (MET)

6,5 ± 2,4

8,8 ± 2,6

<0,05

Mức tiêu thụ oxy tối đa - VO2max (ml/kg/phút)

33,2 ± 11,1

44,2 ± 12,1

<0,001

Xuất hiện đau ngực trong gắng sức (n,%)

34 (64,1%)

7 (4,6%)

< 0,01

Phải ngừng nghiệm pháp sớm vì tăng huyết áp (n,%)

2 (3,7%)

5 (3,2%)

>0,05

Tụt huyết áp trong quá trình gắng sức (n,%)

0 (0%)

0 (0%)

> 0,05

Biến đổi ST-T trên ĐTĐ trong và sau gắng sức

41 (77,4%)

7 (4,6%)

<0,0001

Đáp ứng kém về nhịp tim trong gắng sức (n,%)

15 (28,35)

10 (6,6%)

<0,01

Rối loạn nhịp tim/rối loạn dẫn truyền nặng xuất hiện trong và sau khi làm nghiệm pháp (n,%)

3 (5,7%)

1 (0,7%)

<0,05

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về thời gian gắng sức trung bình, tỷ lệ % đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa, khả năng gắng sức tối đa (MET), tiêu thụ oxy tối đa (VO2max) và tỷ lệ xuất hiện đau ngực, biến đổi ST trên ĐTĐ, đáp ứng kém về nhịp tim, rối loạn nhịp tim/rối loạn dẫn truyền trong khi làm nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ thảm chạy.

Bảng 3. Giá trị của VO2max, thời gian gắng sức, khả năng gắng sức tối đa trong dự báo bệnh nhiều nhánh/tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV


Các thông số

OR

95%CI

VO2max

4,2

(1,3 - 7,3)

Thời gian gắng sức

1,2

(1,1 - 4,6)

Khả năng gắng sức tối đa

3,4

(1,5 - 8,2)

Nhận xét: Tiêu thụ oxy tối đa (VO2max), thời gian gắng sức và khả năng gắng sức tối đa tính bằng MET có mối liên quan chặt chẽ với sự có mặt của bệnh nhiều nhánh/tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV với tỷ suất chênh tương ứng lần lượt là OR 4,2 (95%CI:1,3-7,3), OR 1,2 (95% CI: 1,1 - 4,6), OR 3,4 (95% CI 1,5-8,2).

Bảng 4. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của VO2max với thời gian gắng sức, khả năng gắng sức tối đa trong dự báo bệnh nhiều nhánh/tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV


Các thông số

Điểm cắt

AUC

p

VO2max (ml/kg/phút)

32,6

0,709

<0,001

Thời gian gắng sức (giây)

312,4

0,521

< 0,05

Khả năng gắng sức tối đa (MET)

6,3

0,617

< 0,05

 

Nhận xét: Trong dự báo bệnh nhiều nhánh/ tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV, diện tích dưới đường cong ROC của VO2max là lớn nhất, sau đó là diện tích dưới đường cong ROC của khả năng gắng sức tối đa tính bằng MET, rồi đến thời gian gắng sức.

 

BÀN LUẬN

Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ với thảm chạy là một phương pháp không những có giá trị trong phát hiện bệnh ĐMV mà còn có giá trị tiên lượng và phân tầng nguy cơ của các BN tim mạch. Đau thắt ngực trong quá trình gắng sức, biến đổi đoạn ST trên ĐTĐ do gắng sức, tụt huyết áp trong gắng sức, rối loạn nhịp tim trong gắng sức và khả năng dung nạp với gắng sức bao gồm thời gian gắng sức, khả năng gắng sức tối đa tính bằng MET và tiêu thụ oxy tối đa VO2max có giá trị dự báo biến chứng và tử vong do tim mạch[2,3,4,5,6]. Trong nghiên cứu trên 205 BN ĐTNÔĐ, chúng tôi khảo sát khả năng gắng sức và tiêu thụ oxy tối đa (VO2max) của các BN này khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ với thảm chạy. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 70,7% các BN là nam giới, tuổi trung bình trên 50 tuổi (58 ± 23). Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, hút thuốc lá, thừa cân/béo phì, tiền sử gia đình đều chiếm tỷ lệ đáng kể, trong đó, cao nhất là rối loạn lipid máu (82,9%) rồi đến tăng huyết áp (63,9%) và tiểu đường (49,2%). Mức độ đau thắt ngực lúc nghỉ (CCS) chủ yếu là độ II (62,9%) và độ I (21,9%). Suy tim có phân số tống máu giảm chiếm 17,1%. 25,9% có hẹp ≥50% ĐMV trên chụp ĐMV chọn lọc qua da, 13,7% có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, 14,1% có tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV. Khi so sánh giữa hai nhóm BN: có hẹp và không có hẹp ≥50% ĐMV về khả năng dung nạp với gắng sức, chúng tôi thấy các BN hẹp ĐMV ≥50% đạt được % tần số tim lý thuyết tối đa thấp hơn so với các BN không hẹp ĐMV có ý nghĩa (72,7% ± 28,5% so với 92,3% ± 15,8%, p<0,001). Nhóm hẹp ≥50% ĐMV có thời gian gắng sức trung bình ngắn hơn so với nhóm không hẹp có ý nghĩa ĐMV (667,4 ± 571,1 so với 867,4 ± 213,2 giây, p<0,0001). Ở nhóm BN hẹp ≥50%, chỉ có 55,0% các BN đạt >85% tần số tim lý thuyết tối đa, thấp hơn so với tỷ lệ này ở các BN không hẹp ĐMV có ý nghĩa (90,7%) với p<0,01. Khả năng gắng sức tối đa chỉ đạt 6,5 ± 2,4 (MET) ở các BN hẹp >50%, thấp hơn so với 8,8 ± 2,6 (MET) ở các BN không hẹp ĐMV có ý nghĩa, p <0,05. Các bệnh nhân hẹp ĐMV ≥50% có mức tiêu thụ oxy tối đa VO2 max trung bình thấp hơn so với các BN không hẹp ĐMV có ý nghĩa (33,2 ± 11,1 so với 44,2 ± 12,1) (ml/kg/ph) với p<0,001. Các thông số về độ dung nạp với gắng sức đã được chứng minh có giá trị tiên lượng tử vong chung và tử vong do tim mạch[6,7,8]. Một nghiên cứu tổng phân tích cho thấy khả năng gắng sức tối đa tăng mỗi MET, nguy cơ tử vong chung giảm đi 13% và tử vong do tim mạch giảm đi tới 15%[9]. Nghiên cứu của Peterson cho thấy các BN có dung nạp với gắng sức kém thường là phụ nữ, BN tiểu đường, tăng huyết áp và các BN có đáp ứng bất thường với gắng sức như có đau ngực, biến đổi ST trên ĐTĐ, đáp ứng bất thường về nhịp tim trong và sau gắng sức[10]. Mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2max) là một thông số quan trọng trong đánh giá khả năng dung nạp với gắng sức ở người khoẻ mạnh và ở các bệnh nhân tim mạch, thường được đo bằng phương pháp gắng sức tim phổi hoặc được tính toán bằng phương trình dựa trên thời gian gắng sức và tuỳ thuộc và từng quy trình gắng sức. VO2 max cho biết giới hạn tối đa về hoạt động thể lực của người gắng sức. Trong bệnh ĐMV ổn định, cùng với thay đổi của đoạn ST trên ĐTĐ, VO2max cho thấy sự thay đổi kín đáo của thể tích tống máu thất trái khi gắng sức liên quan đến giảm chức năng thất trái do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có mối liên quan giữa mức độ tiêu thụ oxy và mức độ tổn thương của động mạch vành[4,5,7,10]. Khi nghiên cứu giá trị dự báo tổn thương nhiều nhánh/tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV, chúng tôi nhận thấy VO2 max, thời gian gắng sức và khả năng gắng sức tối đa tính bằng MET có mối liên quan chặt chẽ với sự có mặt của bệnh nhiều nhánh/tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV với tỷ suất chênh tương ứng lần lượt là OR 4,2 (95%CI:1,3-7,3), OR 1,2 (95% CI: 1,1 - 4,6), OR 3,4 (95% CI 1,5-8,2). VO2max với (điểm cắt 32,6 ml/kg/phút, AUC 0,709, p<0,001) có giá trị dự báo mạnh hơn so với thời gian gắng sức (điểm cắt 312,4 giây, AUC:0,521, p<0,05) và khả năng gắng sức tối đa (điểm cắt 6,3 MET, AUC:0,617, p<0,05). Các nghiên cứu kinh điển đã chỉ ra rằng ST chênh xuống >2mm trên 3 chuyển đạo trong và sau gắng sức và tiền sử NMCT cũ là những yếu tố đi kèm với khả năng bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy VO2max là thông số có giá trị dự báo mức độ nặng của bệnh ĐMV ở các BN ĐTNÔĐ, mạnh hơn thời gian gắng sức và khả năng gắng sức tối đa.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 205 BN ĐTNÔĐ được làm điện tâm đồ gắng sức thảm chạy, chúng tôi nhận thấy: đa số các BN là nam giới, mức độ đau ngực theo CCS độ II và độ I chiếm tỷ lệ cao. Các BN hẹp ĐMV >50% có khả năng dung nạp với gắng sức (tỷ lệ đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa, VO2max, khả năng gắng sức tối đa, thời gian gắng sức) kém hơn so với các BN không có hẹp ý nghĩa ĐMV. VO2max có giá trị dự báo bệnh nhiều nhánh/tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV (điểm cắt 32,6 ml/kg/phút, AUC 0,709, p<0,001), mạnh hơn so với thời gian gắng sức (điểm cắt 312,4 giây, AUC:0,521, p<0,05) và khả năng gắng sức tối đa (điểm cắt 6,3 MET, AUC:0,617, p<0,05).

ABSTRACT

Exercise capacity in stable angina patients in by treadmill electrocardiogram exercise testing-a study in Vietnam National Heart Institute 2014-2018

Aims: To investigate exercise capacity of stable angina patients with treadmill electrocardiogram (ECG) exercise testing and to study the value of VO2max as a predictor of multi-vessel disease and/or chronic total occlusion of coronary artery.

Methods: In five years, 205 stable angina patients were included from 2014 to 2018 in Vietnam National Heart Institute (VNHI), Bach Mai hospital. Clinical assessment, blood test, 12-lead ECG, echocardiography, treadmill ECG exercise testing and coronary angiography were performed in all patients.

Results: Stable angina patients with grade II (62,9%) and grade I (21,9%) of CCS were more prevalent. 18,0% had positive exercise test. Significant stenosis of coronary artery (≥50%) were seen in 53 patients (25,9%). Patients with ≥50% stenosis had shorter the exercise duration, smaller proportion of achievement of 85% theoretical maximum heart rate, had lower exercise functional capacity by MET, lower oxygen consumption (VO2max), higher prevalence of angina and ST depression, chronotropic incompetence, severe arrhythmias occurring during exercise compared to patients without significant stenosis. There were associations of VO2max, exercise duration, functional capacity with the presence of multi-vessel disease/ chronic total occlusion of coronary artery, OR 4,2 (95%CI:1,3-7,3), OR 1,2 (95% CI: 1,1 - 4,6), OR 3,4 (95% CI 1,5-8,2), respectivel.y. VO2max was the strongest predictor of multi-vessel disease/chronic total occlusion of coronary artery (cut-off 32,6 ml/kg/min, AUC 0,709, p<0,001) in comparision with exercise duration (cut-off 312,4s, AUC:0,521, p<0,05) and exercise functional capacity (cut-off 6,3 MET, AUC:0,617, p<0,05).

Conclusions: In the cohort of 205 stable angina patients in VNHI from 2014 to 2018, grade II and grade I were predominant. There were associations of VO2max, exercise duration, functional capacity with the presence of multi-vessel disease/chronic total occlusion of coronary artery. VO2max was the strongest predictor of multi-vessel disease/chronic total occlusion of coronary artery.

Key words: stable angina, stable coronary artery disease, maximum oxygen consumption, VO2max, exercise capacity

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung, Nguyễn Lân Việt, Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Văn Minh, Lê Thị Thanh Thái, Võ Quảng, Châu Ngọc Hoa, Võ Thành Nhân, Nguyễn Phú Kháng, Phạm Mạnh Hùng. Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (đau thắt ngực ổn định). Tạp chí Tim mạch học Việt Nam năm 2010.
  2. Gerald F. Fletcher, MD, FAHA, Chair; Philip A. Ades, MD, Co-Chair; Paul Kligfield, MD, FAHA, Co-Chair; Ross Arena, PhD, PT, FAHA; Mark A. Williams, PhD et al; on behalf of the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise Standards for Testing and Training. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013;128:873–934.
  3. McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, et al. The role of the exercise test in the evaluation of patients for ischemic heart disease. Circulation. 1978;57: 64 –70.
  4. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, Myers J, Milani RV et al; on behalf of the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Peripheral Vascular Disease; and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Clinician’s Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:191–225.
  5. G.B. John Mancini, Gilbert Gosselin, Benjamin Chow et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Disease. Canadian Journal of Cardiology 30 (2014): 837-849.
  6. H ItohA TajimaA Koike, K Kato. Oxygen uptake abnormalities during exercise in coronary artery disease. September 2001. European Heart Journal 22:34-34.
  7. Luc Vanhees, Robert Fagard, Antoon Amery et al. Prognostic significance of peak exercise capacity in patients with coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology, Volume 23, Issue 2, February 1994.
  8. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, Sugawara A, Totsuka K, Shimano H, Ohashi Y, Yamada N, Sone H. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA. 2009;301:2024-2035
  9. Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis. Med Sci Sport Exerc. 2001;33:754–761.
  10. Peterson PN, Magid DJ, Ross C, Masoudi FA et al. Association of Exercise Capacity on Treadmill With Future Cardiac Events in Patients Referred for Exercise Testing. Arch Intern Med. 2008;168(2):174-179

 

Mời Quý vị download Số Tạp chí tại đây:
Chú ý: Do bài viết được nhập lại (copy & texting) từ file pdf của bản in nên nội dung trên web có thể có sai sót về chính tả, căn chỉnh so với bản gốc. Vì vậy nếu phát hiện ra sai sót, Quý độc giả hãy tra cứu lại trong file pdf của Tạp chí. Xin cảm ơn.